Een ziekenhuis is complexer dan een raffinaderij

Het Financieele Dagblad 14 maart 2007 - Onderzoeken naar kwaliteit en veiligheid van Nederlandse ziekenhuizen leveren nog steeds teleurstellende resultaten op. Herre Kingma legt uit dat de olietanker maar langzaam bijdraait

De recente opwinding over een kritisch rapport van de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) heeft Herre Kingma , bestuursvoorzitter van het Medisch Spectrum Twente, niet onberoerd gelaten. Uit het rapport blijkt dat bij veel Nederlandse ziekenhuizen de voorbereiding op een operatie te wensen overlaat en dat die situatie leidt tot risico's voor de patiënt. Als voormalig inspecteur- generaal voor de gezondheidszorg heeft Kingma verbetering van kwaliteit en veiligheid op de agenda gezet. 'Met het rapport is niets mis en het legt een heleboel dingen bloot', zegt Kingma . Maar over de reactie op het rapport is hij minder enthousiast. 'De media springen erop en men roept onmiddellijk schande. De samenleving wil genoegdoening voor wat de patiënt is aangedaan en afrekenen met degene die de fout heeft gemaakt.'

Dat is volgens Kingma niet de meest productieve reactie. 'Toen ik bij de Inspectie kwam vond ik ook dat het wat strenger moest. Maar uit een rapport van de Amerikaanse gezondheidsraad uit 1999 werd mij al snel duidelijk dat meppen niet zo veel zin heeft.' Het rapport liet zien dat veel fouten niet in de eerste plaats het gevolg zijn van falen van het individu, maar van de complexiteit van het systeem. Aan een medische fout gaat vaak een aantal stappen vooraf, bijvoorbeeld de overlegmomenten waarin informatie verloren gaat. Een arts straffen voor het falen van het systeem heeft niet zo veel zin. Alleen wanneer een arts evident incompetent is wordt het een verhaal van individuele schuld en boete. 'Een arts die met een borrel op de operatiekamer in gaat of roekeloos is, mag niet ongestraft blijven.'

Het probleem van fouten die door het systeem veroorzaakt worden is dat zij niet zo eenvoudig op te lossen zijn. Kingma ondervindt dat in zijn rol als ziekenhuisbestuurder. 'Je bent bezig met het bijdraaien van een supertanker. Je kan fouten niet verbieden. Dat is hetzelfde als het verbieden van een wachtlijst of een file. Daarmee heb je het probleem nog niet opgelost. De wil tot goed samenwerken is er wel, maar je moet het ook georganiseerd krijgen.'

Shell-topman Rein Willems heeft in 2004 een vergelijking gemaakt tussen de petrochemische industrie en de ziekenhuissector en geconcludeerd dat 75% van de sterfgevallen in ziekenhuizen vermijdbaar is. Kingma : 'Willems heeft destijds zelf toegegeven dat ze er in de petrochemische industrie ook 15 jaar over hebben gedaan om tot 75% reductie te komen.' Daar komt bij dat de processen in de petrochemische industrie overzichtelijker zijn. 'Een ziekenhuis biedt heel veel verschillende producten, waardoor het moeilijk is een ziekenhuis als coherent bedrijf te zien.' Dan is er ook nog de arts, de hoofdrolspeler in het ziekenhuis, die sterk individueel te werk gaat. 'Dat kan protocollair werken in de weg zitten', zegt Kingma . Volgend jaar moeten alle ziekenhuizen een zogenoemd Veiligheid Management Systeem hebben, maar Kingma verwacht dat resultaten pas in 2012 of 2013 substantieel meetbaar zijn.

Wat het aanbrengen van verbeteringen ook compliceert is de gevoeligheid van het onderwerp. 'Vermijdbare doden is een beladen onderwerp', zegt Kingma . 'De schade aan een raffinaderij is toch beter repareerbaar.' Openheid en transparantie zijn de beste remedie tegen herhaling van fouten. Maar het risico van het delen van dergelijke gevoelige gegevens met de buitenwereld is dat ziekenhuizen en artsen kopschuw worden. 'Als je de statistieken over mortaliteit meteen op straat gooit sluit de oester zich weer.'

Volgens Kingma zijn de Nederlandse ziekenhuizen nu halverwege de oplossing van het probleem. 'We erkennen het, we meten het en we zijn nu aan de slag gegaan met het beïnvloeden.' Ook in het eigen Medisch Spectrum Twente moeten de handen uit de mouwen. In een vergelijking van de sterftecijfers van alle Nederlandse ziekenhuizen zit MST bij de zwakkere broeders. Kingma trof, toen hij begin vorig jaar aantrad, een gemengde erfenis. Op een aantal terreinen levert het MST topklinische zorg. Maar het is ook een ziekenhuis met huisvestingsproblemen en een verleden van snelle bestuurswisselingen.

Financieel is het bestuur inmiddels 'in control', maar van de kwaliteit en de veiligheid kan Kingma dat nog niet zeggen. Zo blijkt het MST een van de negen ziekenhuizen te zijn die nog niet doen aan 'pre-operatieve screening', één van de methoden waarmee ziekenhuizen de problemen uit het rapport van de Inspectie kunnen voorkomen. 'Het moet er nu snel komen', zegt Kingma .

Maar om echt 'in control' te raken moet het hele ziekenhuis 'geherprogrammeerd' worden. Dat heeft nogal wat voeten in de aarde. Een voorbeeld is het Elektronisch Patiënten Dossier, een belangrijk middel om overdrachtsfouten te vermijden. Een integraal systeem ontbreekt nog in het MST. 'Het gaat om meer dan computers. Je moet de processen in het ziekenhuis eerst helemaal op orde hebben. Dat is een gigantische klus. Dan pas kan je het invullen met ict.' Het nieuwe kabinet heeft zich in het regeerakkoord ten doel gesteld dat er een landelijk EPD moet zijn in 2009. Kingma heeft zijn twijfels. 'De vorige minister van Volksgezondheid heeft gezegd dat het er in 2006 moest zijn. Ik wil het graag , maar het is ook ontzettend moeilijk.'

Herre Kingma heeft als inspecteur-generaal voor de gezondheidszorg in 2003 de zogenoemde prestatie-indicatoren ingevoerd. Een kleine revolutie in de ziekenhuiswereld. Op zo'n 30 punten, die direct met kwaliteit te maken hebben, zijn ziekenhuizen nu onderling vergelijkbaar. Het gaat om zaken als doorligwonden, pijn na operaties en heropname na hartfalen. Op de site kiesbeter.nl kan ook de patiënt de uitkomsten bekijken.

Een vergelijking van sterftecijfers of mortaliteit zit nog niet in de prestatie-indicatoren. De vergelijking is er wel. Alle Nederlandse ziekenhuizen worden op dit punt in de zogenoemde Hospital Standardised Mortality Rate vergeleken (zie grafiek). Ieder individueel ziekenhuis kan zijn relatieve prestatie opvragen, maar ziet de andere ziekenhuizen alleen anoniem gepresenteerd. Kingma vindt dat deze gegevens wel openbaar moeten worden, maar dan zonder dat er straffen aan verbonden worden. Hij pleit voor 'blamefree reporting'.

Sinds vorig jaar werken zorgverzekeraars aan de introductie in Nederland van een Amerikaanse methode waarmee de ervaring van patiënten gemeten kan worden. Aan de 'harde' prestatie-indicatoren voegt dit het 'softe' element van van de beleving toe.

Met dank aan Het Financieele Dagblad