Om zeven uur weer in de auto de locale verbindings- maar niettemin achtbaansweg op naar het Marriott worldcongress centre. Een tamelijk korte rit, misschien zelfs net loopbaar, maar dat is in dit land op zijn minst vreemd en ongebruikelijk en bovendien technisch vrijwel onmogelijk.  Eerst weer het massa ontbijt in de grote congreshal. Het is een stuk drukker dan gisteren. Het programma begint om acht uur met een anderhalf uur durende toespraak van patient safety goeroe Donald Berwick.

De zaal die duizenden zitplaatsen kan bergen is tjokvol. De toespraak van de leider van het Institute of Healthcare Improvement (IHI) dat dit congres organiseert, heeft soms trekken van een conference, dan weer van een preek, maar op zijn minst is het ook een boeiend en inspirerend betoog. Berwick is afwisselend geestig, heeft de lachers mee, maar beroert ook het gemoed van zijn kolossale gehoor met persoonlijke ontboezemingen. Hoe hij moest huilen bij een schilderij van Gauguin. Hoe hij scoorde in zijn schoolloopbaan tijdens een basketballwedstrijd, wat nooit eerder was gelukt. Maar dat deed in de basket van de eigen partij en daarmee de risee werd van het hele dorp.  Met al dit soort ervaringen wil hij zijn gehoor triggeren en met hen zijn total commitment aan het bereiken van een betere en veiliger gezondheidszorg. Een aanpak die wij misschien pathetisch zouden noemen en soms wat ongemakkelijk indaalt in onze Hollandse ziel, die een stuk nuchterder is dan de Amerikaanse. Niettemin snijdt zijn betoog hout. Wij zijn wat al te relativerend en soms te  cynisch.

We hebben een serieus probleem met de wijze van organisatie van de zorg op vrijwel alle niveaus en de sense of urgency ontbreekt vaak. Integrale zorg, wat op dit congres de marsroute is, is in wel de leer in de Nederlandse polder, maar staat veraf van de werkelijkheid van het leven. Toch bespeur ik een groeiend besef onder dokters en patiënten dat het beter en veiliger moet en kan. Berwick roept zijn gehoor, dat hij een selecte voorhoede noemt, op om ieder in zijn omgeving een krachtige visie ten toon te spreiden, methoden ter verbetering te ontwikkelen en die met regels en richtlijnen - rules and tools - te handhaven. Daarnaast moet je zelf total commitment tonen maar dat ook vragen van anderen. Hij roept de leiders van zijn programma de 100,000 lives campaign (100.000 vermijdbare doden voorkomen in een paar jaar) op het toneel en laat ze één voor één - ik zou bijna zeggen – ‘getuigen’. Hij wil, zegt hij letterlijk ‘electrify, not electrocute, his audience’. En zo is zijn verhaal ook een preek, een inspirerende, dat wel,  met als ingrediënten een parabel, een thema, de eigen beleving van de spreker en de gemeenschappelijke beleving van zijn gehoor.

Zijn volgende grote project 5 millions lifes gaat over het terugdringen van vermijdbare incidenten. Zijn meetpunten lijken opvallend veel op onze prestatie-indicatoren met net als wij als eerste, het voorkómen van pressure ulcers of te wel decubitus of doorliggen. Dat zijn wij al in 2003 landelijk gaan meten en de resultaten zijn te zien op alle websites van de instellingen en zijn de basis voor de lijstjes van beste ziekenhuizen in de kranten.

Aansluitend volgt het verhaal van Michael Porter, de inmiddels zeer bekende gezondheidseconoom van Harvard Univ. Business School en ook hard op weg naar goeroe status. Hij vertelt zijn verhaal over de gezondheidszorg als een zero sum game, een term door hem 'gecoind'. waar geld wordt rondgepompt zonder dat de kwaliteit ermee verbetert. Aan de ene kant te veel spending, aan de andere kant te kort schietende of niet geleverde zorg. Ook verzekeraars zijn verkeerd bezig met premiekortingen. Want die kortingsklanten zijn niet minder ziek. De kosten worden hoe dan ook gemaakt en zullen als discount voor de één terugverdiend moeten worden als premieverhoging voor de ander. Porter stelt  de zero sum game tegenover value based competition. Het gaat erom wat je aan waarde creëert per gespendeerde $ en dat is wat anders dan onze op beheersing van kosten gebaseerde werkwijze, die verzekeraars, overheden, en daarvan afgeleid, ziekenhuisbestuurders praktiseren. Hij neemt ook de dokters op de korrel en noemt specialisten agents, die gefragmenteerde zorg leveren. Hij pleit, net als Berwick, ook voor geïntegreerde zorg in centres of excellence naar het voorbeeld van thoraxcentra, zoals in Cleveland, Ohio. Cleveland exporteert zijn product overigens al naar de Mayo Clinics in Rochester en leidt daar de hele operatie op dit terrein.

Dat betekent dus dat een ziekenhuis niet alles moet willen bieden, maar zich moet concentreren en hergroeperen rond die thema's waarin men kan excelleren. Als je je concentreert op waardecreatie, dus kwaliteit, dan moet je die ook willen meten, zegt Porter. Alleen dan bereik je betere resultaten. In Nederland zijn we sterk in procesbeschrijvingen, richtlijnen en protocollen, maar vergeten de outcomes van onze dagelijkse routine te meten en openbaar te maken. De prestatie-indicatoren (van de Inspectie) zijn wel een goed, maar slechts een  eerste begin. Porter sluit af met soundbytes als: "measuring processes is servitude, measuring results is liberation". Dat moet dokters en ziekenhuisdirecteuren aanspreken, mij wel in ieder geval. De visie van Porter ondersteunt in elk geval ook de mijne, zeg ik in alle bescheidenheid: richt je op centra, waarin de patiënt centraal stelt en je hoge kwaliteit kan bieden, die je ook in beeld moet brengen, cq openbaar maken op je website. Eigenlijk pleit Porter impliciet dus tegen ons systeem van inspanningsbeloning door DBC's en lumpsumafspraken, maar voor het door velen verfoeide fee for service (verrichtingen) systeem, maar dan wel op basis van gerealiseerde output, outcome en gerealiseerde kwaliteit van leven. .

Later die dag val ik binnen op een sessie voor en door verpleegkundigen. Ze hebben de boot gemist de afgelopen decennia zeggen hun leiders. De grip op het ziekenhuis willen ze weer terug winnen, organisatorisch, maar ook met hun vakinhoudelijke bijdrage. Ik ben het op beide punten met hen eens. Decubitus en MRSA infectie, ook bij ons belangrijke indicatoren, dring je vooral terug door deskundige verpleging en gedisciplineerd handelen aan en rond het bed, dus compliance aan regels. De campagne cleaner care is safer care van de WHO, die ik vorig jaar mee mocht lanceren vanuit de UN in Genève, laat dat ook zien. In één van de Mayo Clinics werd sinds het invoeren van een slim protocol het aantal centrale lijn infecties in 24 maanden tot nul teruggebracht. Wij worden binnenkort ook geïnformeerd over onze prestaties op het terrein van de ESBL infecties in MST door de commissie Vandenbroucke, die in maart van start ging naar aanleiding van onze eigen ESBL problematiek op de IC.