Twentse bron van kennis

Unieke database versterkt borstkankeronderzoek

De database van dr. Jan Jobsen, radiotherapeut-oncoloog in Medisch Spectrum Twente, is een ware goudmijn. Hij verzamelde de gegevens van patiënten die sinds 1983 een borstsparende operatie ondergingen. Uit zijn analyses komen bijzondere conclusies. Het zijn resultaten die belangrijke inzichten geven voor de behandeling van borstkankerpatiënten.

De database bevat inmiddels de gegevens van maar liefst 3951 patiënten. Van hen houdt de radiotherapeut-oncoloog verschillende data bij. Het soort tumor en behandeling bijvoorbeeld, hoe het zit met de familiegeschiedenis, of en na hoeveel tijd de borstkanker terugkomt en hoe het zit met het overlevingspercentage. Enthousiast vertelt Jobsen wat hij met zijn database wil bereiken. “We willen ontdekken welke behandelingen het beste aanslaan bij bepaalde patiëntengroepen. Zo kunnen we het oncologische traject steeds beter toespitsen op wat goed is voor de individuele patiënt.”

Samenwerking

De onderzoeken doet Jan Jobsen grotendeels in zijn vrije tijd, omdat hij het leuk en belangrijk vindt. Hij leerde zichzelf programmeren, bouwde de database op en doet ook zelf de statistische analyse. “Ik ben er inmiddels zo goed in thuis, dat het een echte hobby is geworden.”Wat het spitten in de database ook leuk maakt: de medewerking van de pathologen van het Medisch Spectrum Twente is aanzienlijk toegenomen.“Wij hebben hier het grootste pathologische laboratorium van Nederland. Van elke tumor die weggenomen wordt, gaat een klein beetje weefsel naar het pathologisch lab. Daar wordt onderzocht wat voor type kanker het is en welke differentiatiegraad de kanker. Deze bepalingen werden vroeger weinig gedaan. Van duizend patiënten heeft het pathologisch lab zo’n soort bepaling later alsnog gedaan.”

Familiegeschiedenis

Jobsen heeft een schat aan gegevens uit de database aan een reeks analyses onderworpen. In 2010 promoveerde hij op het onderzoek ‘Prognostic Factors in Breast-conserving Therapy. A prospective population-based cohort study’. Resultaten uit zijn promotieonderzoek publiceerde hij in verschillende wetenschappelijke bladen. Ruim tien jaar geleden publiceerde Jobsen al de eerste spraakmakende resultaten. In het wetenschappelijke tijdschrift The Breast concludeerde hij dat de familiegeschiedenis van borstkankerpatiënten geen voorspellende factor is. Bij het onderzoek naar de familiegeschiedenis, analyseerde hij de gegevens van 1204 patiënten. Van deze groep had 20,5 procent van de vrouwen een familielid (een moeder, oma of zus) met borstkanker. Uit het onderzoek bleek dat het hebben van eerstegraads-familieleden met borstkanker er niet toe leidt dat de borstsparende behandeling minder goed aanslaat. Uit de analyse komt zelfs naar voren dat de borstkanker bij hen mogelijk een beter overlevingspercentage geeft.

Borstsparende behandeling

Een belangrijk onderzoeksresultaat. Lange tijd leefde het idee dat vrouwen die een moeder, zus of dochter met borstkanker hebben beter geen borstsparende behandeling kunnen ondergaan. Bij hen werd vaak een borstamputatie geadviseerd, maar uit Jobsens onderzoek blijkt dat dit niet nodig is. “Inmiddels werk ik aan een vervolgpublicatie met 2500 patiënten die in 2011 gepubliceerd zal worden. Daarin komt deze conclusie nog sterker naar voren. Deze resultaten zijn vooral belangrijk voor jonge patiënten. Bij hen wordt al snel gedacht dat het om een agressieve, erfelijke vorm van borstkanker gaat. Maar dat is geen goed uitgangspunt om beslissingen over de behandeling te nemen. Ook bij vrouwen met borstkanker in de familie kan een borstsparende behandeling goed aanslaan. Dat blijkt niet alleen uit ons onderzoek; onze resultaten zijn inmiddels ook bevestigd door onderzoeken van anderen.”

Genverandering

Het verhaal ligt anders wanneer het om een erfelijke vorm van borstkanker gaat, zoals borstkanker veroorzaakt door veranderingen in de genen BRCA1 en BRCA2. Jobsen:“Die families worden heel zwaar getroffen. Vrouwen met zo’n veranderd gen hebben 60 tot 80 procent kans op het krijgen van borstkanker. In die families hebben veel vrouwen – oma’s, moeders, dochters, zussen – borstkanker. Als je weet dat een vrouw een veranderd BRCA1 of -2 gen heeft, sta je dus voor heel andere beslissingen. Maar het is zo dat een beperkt percentage, tussen 5 en 8 procent van de vrouwen met borstkanker, deze erfelijke vorm heeft. Als we nog niet weten of een vrouw een genverandering heeft moeten we voorzichtig handelen.” Dat deze onderzoeksresultaten vooral van belang zijn voor jonge vrouwen komt omdat de prognose voor hen negatiever is. Jonge vrouwen krijgen, vergeleken met oudere patiënten, sneller uitzaaiingen en een groter percentage van hen sterft door de ziekte. Jobsen: “Een borstamputatie is een verminking. Ik zeg altijd: ‘Als ik iets aan mijn teen heb, haal ik nog niet meteen mijn hele been eraf.’ Ik vind dat we eerst altijd goed moeten kijken of er een reden is voor borstamputatie. Dat het in de familie voorkomt, is nu niet meer reden genoeg.”

Postoperatieve bestraling

Een andere opvallend onderzoeksresultaat gaat over de termijn waarbinnen, na het chirurgisch verwijderen van een tumor, gestart moet worden met de bestraling. Het advies is tot nu toe om binnen zes weken na de operatie te starten met bestralen. Maar Jobsen ontdekte dat er voor deze termijn geen wetenschappelijke onderbouwing is. Sterker nog: langer wachten met bestralen is mogelijk zelfs beter. De kans op terugkeer van de ziekte in de aangedane borst neemt niet toe wanneer later met bestraling wordt gestart. Bovendien lijkt de overlevingskans van patiënten toe te nemen door langer te wachten met bestralen. Ook deze analyse heeft Jobsen inmiddels bij een nog grotere groep gedaan. “De eerste analyse maakten we met de data van 1400 patiënten. Inmiddels hebben we dit onderzoek herhaald, met nu in totaal 3000 patiënten. Ook bij dit onderzoek blijven de resultaten overeind.”

Behandelbeleid

De richtlijnen van Medisch Spectrum Twente zijn nog niet aangepast evenmin als die van andere ziekenhuizen. Eerst moeten deze resultaten nog in andere onderzoeken worden bevestigd.“Op het moment dat anderen aantonen dat die Jobsen uit Twente gelijk heeft, kunnen we pas gaan nadenken over een ander beleid. Ik hoop dat andere onderzoekers zich ook op het onderwerp storten. Hoe snel je gaat bestralen, is een heel interessant onderwerp en belangrijk voor de patiënten. Iedereen dringt er nu op aan dat patiënten zo snel mogelijk na de diagnose ‘borstkanker’ geopereerd moeten worden. En daarna moet je weer binnen zes weken bestralen. Ook wij werken met zo kort mogelijke termijnen. We denken dat het beter is voor de patiënt, maar eigenlijk weten we het helemaal niet zeker. Uit mijn onderzoek blijkt in ieder geval dat langer wachten met bestraling, tot maximaal 16 weken, geen negatief effect heeft. Misschien is de patiënt juist wel beter af als we het wat rustiger aandoen. Dan heeft de patiënt ook langer de tijd om rustig over de diagnose na te denken en te bekijken welke behandeling ze precies wil; een borstsparende operatie of iets anders.”

Jobsens database

De database van Jan Jobsen is niet alleen uniek omdat de gegevens zo’n 28 jaar teruggaan; deze bevat ook bijna alle patiënten in de regio Twente-Achterhoek die een borstsparende behandeling kregen. Dat komt doordat vrijwel alle borst kankerpatiënten uit de regio in MST terechtkomen. “Het mooie daarvan is dat we met deze database geen geselecteerde groep patiënten hebben, maar echt een goede dwarsdoorsnede van de patiëntengroep. We vergelijken met onze analyses niet de verschillende behandelingen, zoals bij veel andere onderzoeken gebeurt. Wij kijken naar één behandeling en onderzoeken welke factoren een rol spelen bij het terugkomen van tumorcellen.” Het percentage vrouwen uit deze database bij wie de borstkanker terugkwam, lag in vijf jaar tijd gemiddeld op 4 procent en in tien jaar tijd op 8 procent. Dat is evenveel als bij andere onderzoeken die in de literatuur bekend zijn.

Boost-bestraling

De behandeling van borstkankerpatiënten wordt steeds gedifferentieerder. De hoofdvraag is steeds: wat is goed voor déze patiënt? Daarbij wordt eerst gekeken naar hoe oud iemand is en wat voor soort tumor het betreft, voordat er een beslissing over de behandeling genomen wordt. Bij dit alles worden natuurlijk belangwekkende resultaten uit wetenschappelijk onderzoek meegenomen. Zo is de afgelopen jaren uit onderzoeken gebleken dat het effect van ‘boost-bestraling’ afhankelijk is van de leeftijd van de patiënt; vooral jongere vrouwen hebben er baat bij. Bij boost-bestraling krijgen borstkankerpatiënten met een borstsparende operatie na bestraling van de gehele borst een extra bestraling op de tumorregio, de boost. In 2004 paste MST haar bestralingsprotocol aan: oudere patiënten met kleine tumoren krijgen geen boost-bestraling meer. Bij andere onderzoeken is de afgelopen jaren gekeken naar verschillende bestralingsschema’s, zoals een korte behandelingstijd met een grotere dosis per keer. De resultaten uit deze onderzoeken bleken bij patiënten hetzelfde effect te hebben als bij langdurig bestralen. Maar de behandeling is door de kortere tijdsduur wel minder belastend. Ook dat was aanleiding om in MST het behandeltraject aan te passen bij borstsparende behandelingen; er is nu sprake van een maximum van 32 bestralingen en een minimum van 16. Dit alles gebeurt in vijf tot zeven weken tijd.

Internationaal onderzoek

Een ander onderzoek, gepubliceerd in The Lancet, toont aan dat het geven van een eenmalige hoge dosis straling direct bij het verwijderen van de tumor de kans op terugkomst van de tumorcellen kan verminderen. “Dat onderzoek opent deuren om te bekijken of het ook voor grotere groepen geldt. Wij starten binnenkort met, waarbij een deel van de borst wordt bestraald in een hele korte periode van ongeveer een week. We doen mee aan een internationaal onderzoek, een Italiaanse studie. Het hangt onder andere af van de grootte van de tumor of patiënten aan het onderzoek mee kunnen doen. Het is interessant om te bekijken of we de duur van bestralingen – tot nu toe zo’n zes of zeven weken – terug kunnen brengen. ”

Toekomst

De database is nog lang niet uitgeput. De radiotherapeut-oncoloog gaat verder met het delven van de goudmijn. “Ik heb ook een database over gynaecologische tumoren bijgehouden die teruggaat tot 1987. Ik ben er nog niet aan toegekomen om die data te analyseren, maar ik weet dat daar ook interessante conclusies uit te trekken zijn. We willen nog meer samenwerken met anderen. Het wordt steeds bekender dat we hier een hele goede database hebben.” Op dit moment doet het Amsterdamse Antoni van Leeuwenhoek Ziekenhuis bijvoorbeeld onderzoek naar borstkanker en erfelijkheid. Nu wordt met bloedonderzoek vastgesteld of een patiënt afwijkingen heeft in het BRCA1 of BRCA2 gen. Jobsen:“Wij bekijken nu of die genveranderingen ook in het weefsel, dat bij patiënten is weggenomen, terug te vinden is. Van patiënten die de afgelopen vijftien jaar zijn behandeld, wordt bekeken of ze BRC1/2 -positief of -negatief zijn. Het Amsterdamse ziekenhuis gaat vervolgens met die gegevens aan de slag. Ik denk dat wij die data zelf ook goed bij ons onderzoek naar de familiegeschiedenis kunnen gebruiken.” Jobsen verwacht dat de Twentse database over niet al te lange tijd de gegevens van ruim 5.0000 patiënten bevat.“Met die data kunnen we straks nog nauwkeuriger voorspellen welke behandeling de beste is.”