Nieuwe hoop voor een oude kwaal

Reuma verzwakt duizenden Nederlanders, maar de behandeling wordt steeds beter

Erna Jansen (65) uit Zeist werkte als medisch secretaresse in een revalidatiecentrum toen zij op haar veertigste ineens vreselijk veel pijn kreeg aan haar grote teen. “Ik liep altijd op hoge hakken en mijn huisarts dacht aan een peesontsteking. Ik kreeg het advies degelijke lage schoenen te kopen en rust te nemen. Dat hielp.” Maar toen Jansen enkele weken later met haar gezin naar Spanje op vakantie ging, kreeg ze last van haar vingers. Haar handen zwollen op en ook lopen ging moeilijk. “Toen wist ik dat er iets niet goed zat. Weer thuis werd de diagnose snel gesteld: Reumatoïde Artritis (RA).”

RA is de meest bekende vorm van reuma. Nederland telt maar liefst 150.000 RA-patiënten. Maar reuma (de verzamelnaam voor verschillende aandoeningen aan het bewegingsapparaat) treft veel meer mensen. Volgens de laatste peilingen hebben namelijk ruim 2,3 miljoen Nederlanders één of meerdere vormen van reuma.

Bij RA is het afweersysteem van het lichaam ontregeld, waardoor er chronische ontstekingen in de gewrichten ontstaan. RA verloopt zeer grillig, en kenmerkt zich door pijn, zwelling, en verlies aan kracht en beweeglijkheid. De gewrichtsontstekingen leiden uiteindelijk tot permanente beschadiging van het kraakbeen en het bot. De ziekte kan ook organen als het hart, de longen en de ogen aantasten.

In de jaren die volgden, raakte Jansen haar actieve leven kwijt. “Ik werkte, tenniste, we gingen er regelmatig op uit met de zeilboot en ik was gek op tuinieren. Ik weet nog dat ik de eerste keer in de wachtkamer mensen in een rolstoel met sterk vergroeide handen zag zitten. ‘Dat gaat mij niet gebeuren’, dacht ik. Helaas kon ik het niet tegenhouden.” Uiteindelijke raakte Jansen in de ziektewet en belandde ze in een rolstoel. Vele operaties aan handen en voeten, diverse soorten medicijnen en orthopedische schoenen moesten het leven van Jansen dragelijk maken.

“De medicijnen deden de eerste vijf jaar niets. Ik lag veel in bed en voelde me ellendig.” De omslag kwam toen Jansen niet-steroïde ontstekingsremmende medicijnen (NSAID’s) kreeg toegediend. “Ik had meer energie en geen zwelling meer aan de handen. Ineens kon ik weer een pan optillen en weer koken.” NSAID’s doen wel wat aan de pijn, maar voorkomen niet de vernietiging van de gewrichten. Daarvoor kreeg Jansen DMARD’s (langwerkende antireumatica) en later biologicals. Biologicals worden ook wel TNF-blokkerende middelen genoemd. Een TNF blokkerend middel remt de werking van Tumor Necrosis Factor-alpha, een stof die een belangrijke rol speelt bij ontstekingen zoals die bij RA voorkomen in de gewrichten.

“Ik voelde mij herboren, totdat ook dat medicijn bij mij niet meer werkte. Toch heb ik een beter leven dan 25 jaar geleden. Er komen steeds betere medicijnen op de markt.”

Dr. Harald Vonkeman, reumatoloog en medisch coördinator van de afdeling Reumatologie en Klinische Immunologie, Medisch Spectrum Twente en Universiteit Twente, Enschede: “DMARDs zijn middelen die niet alleen de klachten en symptomen van reumatoïde artritis verminderen, maar ook het ziekte proces zelf gunstig beïnvloeden door vermindering van ontstekingsactiviteit en vermindering van de progressie van gewrichts- en orgaanschade. Biologicals zijn doelbewust ontworpen om heel specifiek in te grijpen in een bepaald deel van het reumatisch ontstekingsmechanisme. Je zou biologicals daarom 'smart bombs' kunnen noemen: ze schakelen krachtig de reumatische ontstekingscascade uit.” Het effect van medicijnen op RA is groot. Vonkeman: “Uit eigen onderzoek naar de intensieve behandeling van patiënten met recent vastgestelde reumatoïde artritis bleek het mogelijk om bij 50% van de patiënten de ziekte binnen 25 weken tot rust te brengen. Bij een groot deel van deze patiënten bleef de reumatoïde artritis ook daarna rustig. Bij de meerderheid van de patiënten lukte dit met klassieke DMARDs, slechts 4% van deze patiënten had biologicals nodig.”

Effecten van medicijnen.

“Sommige patiënten hebben een langdurig mild beloop en anderen juist snel progressieve gewrichtsschade”, vertelt Vonkeman. “Maar uiteindelijk krijgt ongeveer 90% van de patiënten onherstelbare gewrichtsschade en functieverlies. Een juiste behandeling kan gewrichtschade en functieverlies zoveel mogelijk voorkomen en pijnklachten zoveel mogelijk bestrijden. Hierin lijkt een 'window of opportunity' te bestaan, een mogelijkheid om de reumatische ontsteking te onderdrukken voordat er schade is ontstaan. Het is daarom belangrijk om zo snel mogelijk na het stellen van de diagnose de reumatoïde artritis tot rust te brengen. Hiervoor worden momenteel wereldwijd verschillende behandelstrategieën ontwikkeld en met elkaar vergeleken. Het betreft hierbij niet alleen behandelingen met nieuwe biologicals, maar ook behandelingen met (combinaties van) klassieke DMARDs.” Voor het eerst is er echt goede hoop voor mensen die voorheen een zwarte toekomst tegemoet zagen.

Eén op de vijf Nederlanders krijgt dus te maken met een vorm van reuma. Een bekende misvatting over de ziekte is dat het alleen ouderen treft, maar dat is niet het geval. Er zijn in Nederland naar schatting 25.000 jonge patiënten (tussen de 25 en 44 jaar) met artrose. Daarnaast hebben zo’n 3000 kinderen in ons land jeugdreuma.

Martin Hennekes was een jaar of twaalf toen hij pijnklachten kreeg in zijn heup en last had van een stijve nek. Op zich kon de puber alles nog wel, maar bewegen ging moeizamer dan bij zijn leeftijdsgenootjes. Ook was hij sneller vermoeid. Bezoekjes aan de huisarts brachten niets bijzonders aan het licht. “Het werd aan een snelle groei geweten”, vertelt de nu 38-jarige Hennekes uit Utrecht. Toen de klachten rond zijn zeventiende toenamen, werd er grondig onderzoek gedaan. De diagnose was schokkend: Hennekes had de Ziekte van Bechterew, een vorm van reuma waarbij ontsteking van gewrichten in de wervelkolom en het bekken tot pijn en stijfheid kunnen leiden. Wanneer de ziekte onbehandeld blijft, kan de wervelkolom uiteindelijk in een benige zuil veranderen. Bechterew treft zo’n 2% van de bevolking, voornamelijk jonge mannen.

Hennekes heeft baat bij pijnstillers en ontstekingsremmers. “Ik nog steeds alles doen wat ik wil, maar voor mij is de pijn en het ongemak van Bechterew nu wel genoeg. Erger hoeft het niet te worden! Helaas ik heb dat niet in de hand, de ziekte kent een grillig verloop. Ik ben weleens bang voor wat de toekomst gaat brengen, maar daarover piekeren brengt me niets verder.”

Hoewel reuma in principe niet dodelijk is, overlijden er in Nederland jaarlijks meer mensen aan de gevolgen van RA dan bijvoorbeeld astma of aids. Daarnaast zorgt reuma ook voor enorme kosten. Neem alleen al de kosten door ziekteverzuim en arbeidsongeschiktheid van 11 miljard euro. De zorgkosten, waaronder onderzoek en ziekenhuisbehandeling, bedragen 2,1 miljard. Een totaal kostenplaatje van 13 miljard per jaar dus. De verwachting is dat het aantal mensen met reuma in de toekomst zal toenemen door vergrijzing, toenemend overgewicht, weinig beweging of slechte leefgewoonten.

Het goede nieuws is in elk geval dat artsen de laatste jaren veel over reuma te weten zijn gekomen en er steeds betere behandelingen voorhanden zijn.

Annemarie van Muyden is een 50-jarige moeder van drie kinderen uit Dordrecht die werkzaam is als verpleegster in een verzorghuis. Toen ze begin 2001 last kreeg van pijn in haar heup had ze al een vermoeden wat er met haar aan de hand was. Haar vader had artrose en ze wist dat dit erfelijk kon zijn. De arts die haar onderzocht bevestigde haar vermoeden. Haar gewrichten werden aangetast door artrose, de meest voorkomende vorm van reuma. Bij artrose gaat het gewrichtskraakbeen in kwaliteit achteruit en op den duur kan het zelfs verdwijnen. Artrose komt voornamelijk voor in de gewrichten van de handen, knieën en heupen en is veelal erfelijk. Een hoge(re) leeftijd, overgewicht, oude gewrichtsblessures verhogen de kans op het ontwikkelen van artrose.

Ruim 1,2 miljoen Nederlanders hebben artrose. Bij artrose gaat het gewrichtskraakbeen in kwaliteit achteruit en op den duur kan het zelfs verdwijnen. Artrose komt voornamelijk voor in de gewrichten van de handen, knieën en heupen. Onder ouderen is artrose de meest voorkomende gewrichtsaandoening. Maar er zijn in Nederland naar schatting ook 25.000 jonge patiënten (tussen de 25 en 44 jaar) met artrose.

Met ontstekingsremmers werd de pijn van Muyden minder, maar vanaf dat moment kreeg ze met enige regelmaat terugkerende pijnaanvallen. Hoewel het moeilijk was, bleef ze bewegen. “Mijn dokter gaf mij dat advies. Ik zwem nu drie keer per week en ik voel me er goed bij. Daarnaast wandel ik veel met onze hond. Als ik een week minder kan bewegen doordat ik me bijvoorbeeld eens een keer niet lekker voel, merk ik dat meteen aan mijn gewrichten. Ik doe er dus alles aan om in beweging te blijven.”

Prof dr J.W.J. Bijlsma, hoogleraar reumatologie UMC Utrecht bevestigt dat bewegen voor artrosepatiënten erg belangrijk is. “Hoe beter de gewrichten in beweging blijven, hoe steviger de om het gewricht liggende spieren zijn en des te minder progressie van de artrose.” Daarnaast wijst Bijlsma op het belang van een gezond gewicht. “Mechanische belasting, waaronder het torsen van het gewicht, is een heel belangrijke factor bij artrose van met name knie, maar ook van heupen. Uit onderzoek is gebleken dat vijf kilo afvallen, samen met een bewegingsprogramma waardoor de spieren steviger worden, een pijnafname van 25% van de knieklachten geeft.”

Medicijnen voor artrose

Van Muyden kreeg aanvankelijk het medicijn Vioxx voorgeschreven, dat in Nederland in 2000 op de markt gebracht. Deze pijnstiller, een COX-2 remmer, werd gebruikt door duizenden artrose- en reumapatiënten over de hele wereld. Het middel gaf bij veel gebruikers ernstige hartproblemen, soms met fatale afloop. In september 2004 werd het middel door de fabrikant Merck and Company uit de handel genomen. In Nederland zijn naar schatting 219 patiënten overleden als gevolg van het gebruik van Vioxx, wereldwijd zijn het er duizenden. Van Muyden ondervond gelukkig geen nadelige gevolgen van Vioxx en stapte over op een NSAID. Toch is eer misschien nog wel weer plaats voor een COX-2 remmer in de lijst met medicijnen. Een andere COX-2 remmer, Celebrex is goedgekeurd voor gebruik in Nederland, alleen niet voor mensen met hartproblemen of een risico op hartproblemen.

Patiënten die NSAID-medicijnen niet kunnen gebruiken, is er een NSAID-creme dat op het aangetaste gewricht kan worden aangebracht. Een andere effectieve behandeling is viscosupplementatie. Hierbij wordt hyaluronzuur in een gewricht gespoten met als doel de gewrichtsvloeistof (synoviaal vocht) aan te vullen. De ontwikkelingen op gebied van inzicht in artrose geven wetenschappers de juiste handvatten nog effectievere medicijnen te ontwikkelen.

Dr. Alfons den Broeder, reumatoloog en medisch hoofd reumacentrum Sint Maartenskliniek: “Aanvankelijk werd gedacht dat het dunner en brozer worden van het kraakbeen bij artrose alleen ‘slijtage’ was, tegenwoordig weten we dat andere factoren belangrijker zijn. Zo krijgt niet iedereen die veel doet artrose. Zeker niet zelfs, mensen die veel bewegen zonder extreme overbelasting hebben zelfs minder artrose, of minder last van artrose. De belangrijkste oorzaken zijn: leeftijd, gewicht en genetische aanleg.

Aan de oorzaken zelf kan dus niet veel gedaan worden, maar aan klachten en functioneren wel. Goed blijven bewegen en afvallen is heel belangrijk.” In de Maartenskliniek, het grootste in bewegingsziekten gespecialiseerde ziekenhuis van Nederland, worden speciale programma’s aangeboden voor mensen met artrose. Den Broeder: “Hierbij worden de nieuwste inzichten direct vertaald naar de beste behandeling voor patiënten. Tevens wordt er veel onderzoek gedaan, onder andere naar de beste behandeling van knie- en heupartrose, een onderzoek naar een nieuw medicijn bij knieartrose en naar een multidisciplinaire behandeling bij handartrose.”

In 2003 werden in Nederland 23.600 heupprothesen geplaatst, waarvan méér dan een kwart (6900 patiënten) bij patiënten jonger dan 65 jaar. Daarnaast vonden in dat jaar 2200 revisieoperaties van heupprothesen plaats. Een zeer groot aantal van de jonge patiënten met een heupprothese zullen in de komende jaren een revisieoperatie nodig hebben.

Nieuwe, minder ingrijpende operaties om door reuma aangetaste gewrichten te herstellen zijn echter in opkomst. Een groot probleem met een traditionele heupvervanging, is dat de nieuwe heup 15 jaar meegaat. Een tweede nieuwe heup zal naar alle waarschijnlijkheid nog korter meegaan. De zoektocht naar een ingreep die minder ingrijpend is en langer meegaat is dus volop gaande.

Dr. Jan de Waal Malefijt, orthopedisch chirurg in het St. Elisabeth Ziekenhuis in Tilburg: voert de resurfacing operatie uit. Deze operatie die bedoeld is voor jongere patiënten met een versleten heup die op grond van hun leeftijd kans maken dat er door slijtage weer iets aan de kunstheup moet gebeuren. “Bij de resurfacing operatie wordt in het kommetje van de versleten heup een passend metalen schaaltje geplaatst, waar het bot vanuit de bekkenkom aan vast groeit. Over het versleten gewrichtsoppervlak van de heupkop wordt een metalen ‘dop’ geschoven en met een dun laagje cement op de heupkop vastgezet. Op die manier sparen we het heupbot, want bij het plaatsen van een ‘ouderwetse’ heupprothese wordt de versleten heupkop helemaal afgezaagd en verwijderd.” De resurfacing heupprothese wordt ook wel ‘sportheup’ genoemd. De Waal Malefijt: “Dat wil niet zeggen dat de prothese is ontworpen om mee te sporten; je kunt er mee sporten. De bekende wielrenner Floyd Landis, die met de Tour de France in 2006 in het nieuws kwam heeft bijvoorbeeld een resurfacing heupprothese. Het is beter echter voor de duurzaamheid van de prothese beter geen contact- of draaisporten te beoefenen (voetbal, basketbal, taekwondo, karate of triatlon bijvoorbeeld).|” In Nederland worden meer dan tien verschillende typen resurfacing heupprothesen in de diverse klinieken gebruikt. “Natuurlijk moeten we de resultaten op langere termijn weer afwachten, maar de eerste ervaringen zijn erg bemoedigend.”

De ASR is één van de in Nederland gebruikte resurfacing heupprothesen. Dr. De Waal Malefijt plaatste deze prothese onder meer bij Nico Meijer (68) uit Tilburg, gepensioneerd ziekenhuispastor, startte in 1994 met tennissen. “Na een training of een wedstrijd had ik pijn in mijn heup, maar die was de volgende dag weer verdwenen. Op een bepaald moment bleef de pijn echter en ik moest stoppen met tennissen. In het ziekenhuis werd de diagnose gesteld: artrose aan de heup”, vertelt Meijer. De klachten verergerden en Meijer begon mank te lopen. “In januari 2006 ben ik in het Sint Elisabeth Ziekenhuis in Tilburg door Dr. De Waal Malefijt geopereerd en heb een oppervlakteprothese gekregen. Ik was de tweede, die in dit ziekenhuis deze operatie heb ondergaan. Het grote voordeel voor mij is dat de kop van het dijbeen niet door een kunstkop vervangen hoeft te worden. Een kunstkop wordt met een lange pen in het dijbeen vastgezet, maar kan op den duur speling gaan vertonen en losraken. Een tweede operatie wordt dan al problematisch. Sinds operatie de heb ik geen pijn meer aan mijn heup. Tegenwoordig wandel ik regelmatig (ik doe ook aan Nordic Walking), maak fietstochten, bezoek een sportinstituut voor de conditie, zwem ik elke week en maak jaarlijks flinke reizen met de caravan door Zuid-Europa. Dat ik ooit zo’n pijn aan mijn heup had, ben ik al bijna vergeten!”

Reuma centrum twente »