home home  printversie printversie home neurochirurgie > algemene informatie > pijn > epidurale ruggenmergstimulatie bij neuropathische pijn



Epidurale Ruggenmergstimulatie ( Spinal Cord Stimulation -SCS - ESES ) bij neuropathische pijn

rugpijn SCS

Behandeling van chronische (neuropathische ) pijn.

Inleiding

U hebt al een of meerdere behandelingen ondergaan om uw pijnklachten te verlichten.

Momenteel krijgt u wellicht nog steeds medicijnen hiertegen. Helaas helpen deze onvoldoende en zijn andere behandelingen niet meer mogelijk. Uw behandelende specialist denkt dat elektrische (zenuw) stimulatie van het ruggenmerg voor u een behandeling zou kunnen zijn om van uw pijnklachten te verlichten. U komt daarom mogelijk in aanmerking voor een implanteerbare ruggenmergstimulatie. Dikwijls wordt voor de term”ruggenmergstimulatie”ook wel de afkorting SCS (Spinal Cord Stimulation) gebruikt. In deze pagina vindt u een beschrijving van de werking van ruggenmergstimulatie. Daarnaast wordt uitleg gegeven over de operatieve ingreep en worden aandachtspunten beschreven waar u als patiënt tijdens de behandeling voor moet zorgen of op moet letten.


Chronische pijn kan voorkomen bij allerlei ziekten en aandoeningen. Afhankelijk van de aard en lokalisatie van de aandoening of het letsel verschillen de pijnklachten in kwaliteit en kwantiteit. In 2/3 van de gevallen verdwijnt de pijn na enige tijd spontaan. Wanneer de pijn na gemiddeld 1 jaar nog bestaat is de kans op herstel gering. Chirurgische therapie (bv. neurolyse of neurotisatie) kan naast een partieel functioneel herstel, soms een gunstig effect op de ernst en de frequentie van de pijnklachten hebben.
Patiënten bij wie medicijnen geen of onvoldoende verlichting van de pijn geven of bij wie ernstige bijwerkingen optreden bij overigens effectieve doses kunnen soms behandeld worden met een aantal behandelingen cq. ingrepen binnen het kader van een pijntherapie gegeven door de anesthesist zoals neurolytische blokkades en transcutane zenuwstimulaties (TENS). (zie pijnpoli)

De laatste jaren wordt bij de behandeling van chronische refractaire pijn steeds meer gebruik gemaakt van neuromodulatie, door middel van:

Ø

Intrathecale infusie van analgetica, ook wel Spinally Administered Narcotics (SAN) genoemd, en

Ø

Epidurale elektrische stimulatie, ruggenmergstimulatie ofwel Spinal Cord Stimulation (SCS).

Beide behandeltechnieken hebben hun specifieke indicatiegebieden terwijl de behandeling van pijn met behulp van deze vormen van neuromodulatie niet bij iedere patiënt een even gunstig resultaat geeft. Een uitgebreide selectie moet uitmaken welk type behandeling voor welke patiënt het meest geschikt is. Algemeen is intrathecale therapie (SAN) primair geschikt voor patiënten die baat hebben bij systemische narcotica, maar die hierbij dosisbeperkende neveneffecten hebben.
Elektrische stimulatie (SCS) biedt veelal uitkomst in die gevallen van chronische pijn, waarbij een sterke neuropathische component op de voorgrond treedt. In het Medisch Spectrum Twente wordt chronische medicamenteus onbehandelbare niet-oncologische pijn behandeld met SCS (in samenwerking met de anesthesist ook SAN). Dit hoofdstuk heeft tot doel informatie te geven over de SCS als vorm van pijnbestrijding: wie er voor in aanmerking komt en wat de behandelingen inhouden.

Wat is ruggenmergstimulatie (SCS).

Een belangrijke ontdekking in de geneeskunde was dat de gewaarwording van pijn in de hersenen plaatsvindt en niet op de plaats van de weefselbeschadiging. De hersenen “vertellen”dus dat we ergens pijn hebben. Hierdoor is het besef ontstaan dat pijn kan worden beheerst. Men moet er in dat geval voor zorgen dat de impulsen, die in de hersenen als pijn worden geregistreerd, de hersenen niet of minder goed bereiken. In dat geval zal de pijn niet, of in mindere mate, worden ervaren.

De werking van ruggenmergstimulatie is hier op gebaseerd.

Om het principe van ruggenmergstimulatie duidelijk te maken, wordt wel eens een vergelijking gemaakt met de situatie waarin men een pijnlijke hand na een verbranding gaat koelen met water. De koude waterstroom leidt af van de pijn. De pijn wordt hierdoor op de achtergrond ‘geplaatst’ en zal in mindere mate worden ervaren. Op een zelfde manier kan minder pijn worden waargenomen na implantatie van een ruggenmergstimulatie- systeem. Het systeem wekt tintelingen op in het pijngebied.

Wie komt voor neuromodulatie in de vorm van SCS in aanmerking?

De indicaties die op dit moment formeel erkend worden zijn ontwikkeld door de SLKN (Stichting Landelijke Kwaliteitscontrole Neuromodulatie) http:/www/slkn.nl

Ø

CRPS I (Complex Regional Pain Syndrome I ) posttraumatische dystrofie

Ø

FBSS (Failed Back Surgery Syndrome)

Ø

Traumatisch Plexus Brachialis laesie

Ø

Traumatisch perifeer zenuwletsel

Ø

Pijn door beschadiging van het ruggenmerg na ongeval of operatie

Ø

Fantoompijn (na een amputatie)

Ø

Pijn en pijnlijke krampen na een dwarslaesie

Ø

Refractaire Angina Pectoris

Ø

Diabetische Neuropathie

Patiënten die in aanmerking komen voor SCS zijn gewoonlijk ouder dan 18 jaar en hebben meestal al minimaal gedurende 1 jaar last van hevige chronische pijn. Het

Hoe (veilig) werkt het stimulatiesysteem?

Elektrische zenuwstimulatie van het ruggenmerg (een vorm van neuromodulatie) is gebaseerd op het bovenstaande principe dat pijn kan worden beheerst. In de ruimte achter het ruggenmerg(epidurale ruimte) wordt een elektrode geplaatst die zeer kleine elektrische pulsen doorgeeft. Deze worden opgewekt in een soort ‘pacemaker’(stimulator), welke rechtstreeks of door een verlengdraad met de elektrode verbonden is. Door de elektrische stimulatie worden tintelingen opgewekt in de gebieden waar de patiënt de pijn voelt. In de meest optimale situatie overdekken de tintelingen de pijngebieden volledig.

spinal_cord_stimulation-1

Het is een behandeling die o.a. toegepast kan worden voor verschillende indicaties waarbij er sprake is van (Neuropathische/zenuwaandoening) pijnklachten. Er is met deze neuromodulatieve behandeling sinds de jaren zeventig veel ervaring in de wereld opgedaan.

In Nederland en het MST zijn al honderden patiënten met hardnekkige chronische pijn succesvol behandeld met elektrische zenuwstimulatie. Door middel van uitgebreid klinisch onderzoek is aangetoond dat de elektrische pulsen het ruggenmerg niet beschadigen.

Wat mag u verwachten.

Veel patiënten hopen dat een operatie alle (pijn)klachten zal wegnemen. Helaas, stimulatie van het ruggenmerg zorgt in het gunstige geval voor een aangenaam tintelend gevoel in het gebied waar u gewoonlijk de pijn voelt. Dit kan leiden tot een aanzienlijke vermindering van de pijn. Echter, de pijnvermindering varieert van patiënt tot patiënt. Daarom wordt vaak na uitgebreid medisch onderzoek eerst besloten tot een zogenaamde proefstimulatieperiode met een uitwendige stimulator.

Nadat de afgesproken termijn voor proefstimulatie is verstreken, wordt bepaald of ruggenmergstimulatie leidt tot aan zinlijke pijnvermindering. Dit is een criterium dat bepalend is gebleken voor het uiteindelijke succes van de behandeling.

Het komt namelijk wel eens voor dat, ondanks de tintelingen die gevoeld worden, geen vermindering van de pijn optreedt. In dat geval wordt behandeling met ruggenmergstimulatie afgezien.

Als de patiënt mogelijk in aanmerking komt voor SCS wordt hij/zij verwezen naar het spreekuur van de neurochirurg en vervolgens onderzocht op de ernst, het type en het karakter van de pijn. Er wordt vervolgens uitgebreide informatie gegeven over de behandeling. De operatie wordt in principe in twee stappen uitgevoerd: de proefstimulatie, eventueel gevolgd door de implantatie van een permanent systeem. De behandeling is daarom verdeeld in een aantal fasen. Deze zijn:

Ø

Proefbehandeling

Ø

Implantatiefase.

Ø

Controle fase

Proefbehandeling, Proefstimulatie.


Tijdens de proefstimulatie beoordeelt de arts de reactie op de ruggenmergstimulatie gedurende een aantal dagen of weken

De doelen van de proefperiode zijn:

Ø

Gelegenheid bieden om kennis te maken met de behandeling en het systeem,

Ø

Bepalen of de stimulatie de pijn verlicht,

Ø

Bepalen in welke mate de pijn wordt verlicht

De proefbehandelingsfase begint met het implanteren van de elektrode. Dit is een chirurgische ingreep die onder plaatselijke verdoving wordt uitgevoerd en gemiddeld ongeveer 1-1½ uur duurt.

Lamit Leads

Elektroden

Inbrengen van elektrode in ruggenmergskanaal.

De opnameduur van deze behandeling is 1 tot 2 dagen, na de behandeling moet de patiënt

1 dag bedrust houden, de eerste 4 uur in rugligging, dit vermindert de kans van eventuele nabloeding. In en uit bed gaan, geschiedt met een rechte rug. Hierdoor kan her risico van het mogelijke verschuiven van elektrode worden verminderd.

De Nurse practioner van het stimulatieteam komt dan langs om te kijken of de instelling en wond in orde zijn waarna u naar huis mag.

Gedurende deze procedure ligt de patiënt op de buik (in uitzonderingsgevallen op de zij of in een zithouding) met kussens onder hoofd en borst. De operatie vindt plaats onder locale verdoving omdat er vragen dienen te worden beantwoord tijdens de proefstimulatie over de plaats en de intensiteit van de door de stimulatie opgewekte tintelingen. Hiermee wordt doorgegaan totdat de meest optimale situatie is bereikt, d.w.z. de pijnlijke gebieden zo maximaal mogelijk “overdekt “zijn door de opgewekte tintelingen. Nadat de elektrode is geplaatst wordt deze via een geleidingsdraad door de huid aangesloten op een uitwendige tijdelijke van “screener” (stimulator). Deze dient als voedingsbron voor de stimulatie en tevens kan hiermee de frequentie en stimulatie sterkte worden ingesteld.
Het is de bedoeling dat in deze periode het systeem wordt uitgeprobeerd met een stimulatie instelling die zo optimaal mogelijk is.

 

Stimulatie.

Als u van houding verandert of plotselinge bewegingen maakt, kan de elektrode zich in de ruimte achter het ruggenmerg iets verplaatsen. Dit kan een wijziging veroorzaken vaan het gebied waar u tintelingen voelt. Ook kan het zijn dat, afhankelijk van de hoogte van de elektrode in het ruggenmergkanaal, de sterkte van de tintelingen kan veranderen wanneer u uw nek naar achteren buigt, naar achteren leunt of wanneer u gaat liggen of zitten. Na verloop van tijd zal deze houdingsafhankelijkheid van de elektrode echter afnemen.

Stimulatiegebied van het ruggenmerg(geel omcirkeld)

Adviezen na de ingreep van proefstimulatie.

Om de verplaatsing van de elektrode tot een minimum te beperken krijgt u de volgende adviezen:

Ø

Voorkom bukken, zwaar tillen of dat u zich in een bocht wringt.

Ø

Voorkom dat u uw armen boven uw hoofd brengt

Ø

Trek niet aan de verlengdraad die uit de huid komt, ondanks dat deze goed is afgeplakt

Ø

U mag niet douchen

Ø

Laat stimulator niet nat worden

Ø

Niet op de buik slapen

Ø

Ga met een rechte rug in en uit bed /auto

Neem contact op met uw arts of Nurse practitioner in geval van meer pijn, koorts, roodheid, gezwollen wond.

Verschillende stimulatoren.

Na analyse van uw pijnvermindering zal, bij genbleken effect, een tweede operatie zo snel mogelijk worden gepland. Tijdens deze periode zal definitieve stimulator onderhuids worden ingebracht en aangesloten op de reeds ingebrachte elektrode.

Implantatiefase.


Bij de implantatie van het permanente systeem wordt de pulsgenerator in het lichaam geplaatst. Indien in de proeffase gebruik is gemaakt van een tijdelijke elektrode dient deze tevens vervangen te worden door een definitieve. De elektrode wordt op de stimulator (pulsgenerator) aangesloten al of niet met behulp van een verlengkabel. De stimulator wordt onder de huid geplaatst meestal aan de linker zijde of naast de navel. De implantatie van de pulsgenerator vindt meestal plaats onder algemene narcose doch soms wordt de voorkeur gegeven aan plaatselijke verdoving.

 

http://members.lycos.nl/chronischepijn/hpbimg/ImplantedPulseGen.jpg

De Nurse practitioner geeft u aanwijzingen en tips hoe om te gaan met de stimulator. (vaak gestelde vragen ruggenmergstimulatie)


Controle fase.


De dag na de operatie wordt meestal al begonnen met het instellen van de stimulator. Na ontslag uit het ziekenhuis volgen geregelde controles op de polikliniek voor het aanpassen van de stimulatie -parameters ten einde het meest optimale stimulatie-effect te bereiken. De patiënt krijgt na implantatie een handbediening- toestel (ter grootte van een handpalm) mee naar huis, waarmee de stimulatie kan worden verhoogd, verlaagd en aan- en uitgeschakeld kan worden.

Adviezen na de ingreep van implantatiefase:

Enige beperkingen worden u tijdens 8-12 weken na de operatie opgelegd bij de uitoefeningen van uw dagelijkse activiteiten.

Om de verplaatsing van de elektrode tot een minimum te beperken krijgt u de volgende adviezen:

Ø

Voorkom bukken, zwaar tillen of dat u zich in een bocht wringt.

Ø

Voorkom dat u uw armen boven uw hoofd brengt

Ø

U mag niet douchen tot de hechtingen verwijderd zijn.

Ø

Niet op de buik slapen

Ø

Ga met een rechte rug in en uit bed /auto

Risico’s en bijwerkingen.

Het gaat hier om een “kleine” ingreep, doch zoals bij elke operatie zijn er ook hier risico’s. Deze zijn:

Ø

Bloedingen.

Ø

Infecties.

Ø

Hoofdpijn.

Ø

Moeilijkheden met de apparatuur of “breuken” of disconnecties van de lead.

Ø

Allergische reacties.

Ø

Geen verlichting van de pijn.

Ø

Letsel aan het ruggenmerg.

Resultaten.

De effectiviteit van SCS is wisselend. De haalbare resultaten op lange termijn blijken in sterke mate afhankelijk te zijn van de neurologische oorzaak van de pijn. Twaalf tot 36 maanden na implantatie van het neuromodulatie systeem heeft 35% (paraplegische pijn en pijn uitgaande vanuit de rug) tot 70% (perifere pijn) van de geïncludeerde patiënten nog meer dan 50% pijn onderdrukking.
Volgens onze ervaring worden met ruggenmergstimulatie de beste resultaten behaald bij patiënten met refractaire pijnen als gevolg van een zgn. failed back surgery syndroom, de dystrofie van Sudeck en een perifeer zenuwletsel.

Door een zeer secure selectieprocedure door onze multidisciplinaire werkgroep pijn vanuit deze patiëntengroep kunnen wij bij deze patiënten goede resultaten laten zijn wat betreft vermindering van zowel beenpijn alsook lage rugpijn bij failed back surgery syndrom.

Resultaten SCS failed back surgery-syndrom feb. 2007/ oct. 2008

-29 proefstimulaties, waarvan 27 geslaagd en geïmplanteerd. Infecties: 1

A-centrum voor neuromodulatie.

De minister van Volksgezondheid heeft besloten dat per 1 januari 2003 neuromodulatie bij bestrijding van chronische niet-oncologische pijn ondergebracht wordt bij de Wet Bijzondere Medische Verrichtingen. De afdeling neurochirurgie samen met een veertiental specialisten uit twee beroepsgroepen (Nederlandse Vereniging van Anesthesiologen en de Nederlandse Vereniging van Neurochirurgen) van andere centra zijn sinds die datum erkend als A- centrum voor deze neuromodulatie behandeling.
De erkenning is het resultaat van het met goed gevolg afsluiten van de deelname aan de landelijke kwaliteitsstudie neuromodulatie. Deze kwaliteitsstudie had tot doel het ontwikkelen, implementeren en evalueren van een kwaliteitssysteem voor de behandeling van patiënten met chronische niet-oncologische pijn door middel van bovengenoemde neuromodulatie technieken.

De landelijke neuromodulatie studie bestaat uit de bovenbeschreven module Pijn en een module Spasticiteit. De studie rond de Module Spasticiteit was op vergelijkbare wijze opgezet en deze kwaliteitsstudie is eind 2002 afgesloten. Ook voor deze behandeling is het Medisch Spectrum Twente erkend als A- centrum. Zie onder de knop Spasticiteit.

Betrokken specialisten

Dr. M.Lenders(neurochirurg)

Meer informatie: indien U meer informatie wenst over epidurale ruggenmergstimulatie bij neuropathische pijn:

Afdeling neurochirurgie
Medisch Spectrum Twente
Haaksbergerstraat 55
7513 ER Enschede
Secretariaat Tel. (053) 487 28 40

E-mail: Johan.wielens@ziekenhuis-mst.nl

http://www.spine-health.com/video/spinal-cord-stimulator-implant-video

http://www.spine-health.com/video/spinal-cord-stimulator-implant-video

Intrathecale toediening van morfine bij pijn-syndromen »


Lees verder...
Pijn
De pijnpoli
Epidurale ruggenmergstimulatie bij neuropathische pijn
Intrathecale toediening van morfine bij pijn-syndromen
Verpleegkundig specialist
Santeon
 



home

Inloggen

home sitemap zoeken disclaimer copyright  Contact