Calamiteitenjaarverslag MST 2019

In Medisch Spectrum Twente (MST) zetten we ons in om de kwaliteit en veiligheid van de zorg die we leveren continu te verbeteren. Hoewel onze zorgverleners hun uiterste best doen om goede zorg te bieden, kan er soms iets mis gaan. Dit kan leiden tot een langere ziekenhuisopname, tijdelijke beperkingen en soms tot blijvende schade of zelfs overlijden.

Incidenten en calamiteiten
Als de zorg niet verloopt zoals we verwachten en de patiënt daardoor schade oploopt, noemen we dit een incident. Bij ernstig (blijvende) schade spreken we van een calamiteit. In MST willen we leren van wat fout en wat goed gaat en spreken we elkaar daar op aan. Daarom hebben we een systeem waarbij we alle incidenten bijhouden en onderzoeken. Calamiteiten melden we altijd bij de Inspectie voor de Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ). In 2019 heeft het ziekenhuis 17 (mogelijke) calamiteiten bij de inspectie gemeld. Ook vroeg de IGJ ons om een melding van een leverancier van een implantaat te onderzoeken. Van deze in totaal 18 onderzoeken was bij 12 de conclusie dat er sprake was van een calamiteit, en bij 6 dat er geen sprake was van een calamiteit maar van een incident of van een complicatie.

Goed informeren
Het gaat om heel verdrietige gebeurtenissen voor patiënten en hun naasten en wij willen daar zo goed mogelijk van leren. MST hecht er dan ook veel belang aan patiënten en hun naasten goed te informeren en bij te staan als zich zo’n calamiteit voordoet. Wij vinden dat patiënten er recht op hebben om te weten wat er is gebeurd en hoe dit heeft kunnen gebeuren. Ons streven is om open te zijn en het vertrouwen in de medische zorg zoveel mogelijk te herstellen.

Verbetermaatregelen
Als er een calamiteitenonderzoek start, worden de patiënt en/of zijn naasten hierover geïnformeerd. Vervolgens start de calamiteitencommissie met een onderzoek. Meer informatie over hoe dit onderzoek verloopt vindt u in onze folder “Als er iets mis gaat”. Het onderzoek wordt afgesloten met een onderzoeksrapportage, waarin de verbetermaatregelen worden benoemd die de kwaliteit van de zorg moeten verbeteren en bijdragen aan het verkleinen van de kans dat een dergelijke calamiteit nog een keer plaats vindt. Voorbeelden van verbetermaatregelen die naar aanleiding van onderzoeken uit 2019 zijn genomen, zijn het aanpassen van de manier van werken bij het inleiden van een bevalling, de manier van aansluiten van een hartlongmachine en het bewaken van de voedingstoestand bij neurologische patiënten.

Voor meer informatie over de calamiteiten in MST in 2019, klik hier.